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申请书

发布日期:2021-02-26点击次数:2

申请书


甘肃省医疗保障服务中心:

省直参保人员          ,身份证号                   ,系                   单位(在职口/退休口)职工,已办理特殊疾病门诊补助,病种为                                               。现申请:

  □ 1、将选定医院由                 转至                 。

    2、添加一家医院名称为                              医院

 

  申请人:

  联系电话:

  委托人:

  联系电话:

             经办人:                  经办日期:

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