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申请书

发布日期:2021-02-26点击次数:1

申请书


甘肃省医疗保障服务中心:

省直参保人员            ,身份证号                    ,                  单位(在职口/退休口)职工,于              月办理了异地就医登记备案(异地工作口/异地安置口)手续。现因本人特殊疾病门诊选定医院是                    医院,需申请开通本地特殊疾病门诊刷卡结算业务。本人承诺,           年,特殊疾病门诊未在异地就医地发生费用。本地特殊疾病门诊刷卡业务开通后,异地产生的特殊疾病门诊费用不予报销。


申请人:

联系电话:

申请日期:


                              经办人:                       经办日期:

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