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甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险特殊疾病门诊补助申请表

发布日期:2020-04-06点击次数:2
甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险特殊疾病门诊补助申请表
姓名
性别
出生年月
身份证号
工作单位
职务(职称)
人员类别
医疗照顾类别
社会保障卡号
申报病种
其它疾病
单位意见
(盖章)
年 月 日
病历摘要及主要临床指症
专家意见 专家签字: 年 月 日
复查结果
(复查医院盖章)
年 月 日
审定意见
(盖章)
年 月 日


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